\r\n\t\t\t\t\tYour Name:*\r\n\t\t\t\t | \r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t*\r\n\t\t\t\t | \r\n\t\t\t
\r\n\t\t\t\t\tYour Phone:*\r\n\t\t\t\t | \r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t*\r\n\t\t\t\t | \r\n\t\t\t
\r\n\t\t\t\t\tYour Email:*\r\n\t\t\t\t | \r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t*\r\n\t\t\t\t | \r\n\t\t\t
\r\n\t\t\t\t\tAgent Name:*\r\n\t\t\t\t | \r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t*\r\n\t\t\t\t | \r\n\t\t\t\t
Agent Address:* | \r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t*\r\n\t\t\t\t\t | \r\n\t\t\t\t
Agent City:* | \r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t*\r\n\t\t\t\t\t | \r\n\t\t\t\t
Agent State:* | \r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t*\r\n\t\t\t\t\t | \r\n\t\t\t\t
Agent Zipcode:* | \r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t*\r\n\t\t\t\t\t | \r\n\t\t\t\t
\r\n\t\t\t\t\tComments:\r\n\t\t\t\t | \r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t | \r\n\t\t\t